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sb273.com:急性心肌梗死,心脏骤停20分钟……心内科医生亲历生死24小时

2019-10-03 07:54:52医学界
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文章摘要:sb273.com,但却时日无多王恒飞向他 东西十公分就在所罗 透明。

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核心提示:那颗停过20分钟的心脏,无论选择哪一条路,都要承受未知的风险。

  汗流浃背,肌肉拉伸到极致,紧紧贴着岩壁,把所有的力量都落在三肢上,腾出右手去够高处突出的小块岩石,握住,用尽力气试图去向更高处……我是个攀岩的菜鸟级选手,每次又攀高了一尺就很高兴,仰望旁边的高手如猿猴般敏捷地去到高处,无限羡慕地再坚持片刻,终于力竭,沿着绳索缓缓垂下。

  一转眼,我来这个山城的县医院已经一年多。偶尔,上班不算忙的时候,下了班会来这个健身会所攀一会儿岩。每条肌肉,每个细胞都感觉一下那种尽力到极致的畅快。

  这个感觉,很像多年前刚刚学急诊PCI操作的时候,集中全副心神做到极致,做完对着图像看一会儿,造影剂畅通无阻地划出前降支的图像,瞬间升起一股自豪感。心知“菜鸟级”的极致比起真正的高手来,还差了好大一截。下次继续集中全部心神,更完美一些。

  许多年过去了,身为一个资深的心内科医生,我的PCI技术已经练到娴熟精准。最近的一年中,支援医联体的医院,忙于县医院胸痛中心筹建种种繁杂的事务,导管做的并不多,意犹未尽,偶尔在攀岩中感觉一下挑战极致的快感。

  运动过后,会有整晚酣畅的睡眠,这也是汗流浃背的攀爬带来的礼物。

  铃声大作中醒来,脑子一片怔忡,“黄医生,急诊室,66岁男性,刚心肺复苏回来,广泛前壁。”清晰急促的声音带着粗重的呼吸声在电话的那头,把我瞬间拽回现实。

  急诊工作特有的凌厉和默契,下半句话都没有说,就已经搁断了。我知道没有说的半句话是:“你快来,需要做急诊PCI!”

  看一下窗外,再看一下手机,天空碧蓝,仲夏的朝阳通红地在地平线上,缓慢一度一度地升高。现在是早晨5点40分。怔忡片刻,我跳起来,几分钟内就驶出宿舍。

  急诊抢救室里,监护仪和呼吸机的低级别报警声嘈杂成一片。急诊科的谢医生插着腰,汗流浃背地在看心电监护。

  没有做过长时间胸外按压的人不会懂得那是多大的体力消耗,连续两分钟的胸外心脏按压,和跑400米没有区别,何况很多病人会有持续半个小时多的胸外按压。谢医生的头发全湿了,刺猬一样根根立起,浑身散发着浓重的汗息。

  “笃笃”他用手指敲敲监护仪的屏幕,向我示意。模拟导联心电波形是典型的“红旗飘飘”状,ST段明显抬高——这是急性心肌梗死的典型图形。“按了20分钟。”

  我拿起搁在办公桌上的18导心电图图纸,一边看一边套工作衣。所有的胸前导联,还有II,III,AVF导联都是典型的ST段抬高,心肌梗死的范围极大。

  “哎哎!”谢医生动静很大地突然又开始胸外按压,“除颤仪”他大声指令。病人心电活动极不稳定,一阵室速的正弦波划过屏幕。护士麻利地涂导电糊,充电,刚把电极放到胸前位置,还没有放电,心跳又恢复窦性了。

  谢医生停止按压,看着心电监护仪,拍拍胸口。片刻,又是短暂的一阵正弦波让人心惊肉跳地划过屏幕。病人的心跳刚刚恢复,不稳定的心电活动,就象地震之后的次生灾害,随时可能带来致命性的一击。

  略略环顾一下,急诊室的效率可谓极高,在这个清晨的时刻,普通人睡意尚没有褪去,几十分钟时间里,一边心肺复苏一边已经建立好了气管插管、深静脉导管、导尿管、做了全套检查。

  心内科傅医生来得比我早一刻,急诊PCI的流程已经启动,刚通知完导管室各就各位,看到我盯着心电监护的屏幕,他有点迟疑地说:“有点悬……”

  内心明白岂止是有点悬,不稳定的心电活动很有可能在转运过程中要了病人的性命;但是对于急性心肌梗死来说,时间是挽回心肌活力的最重要因素,晚一刻开通冠脉,心肌细胞就会多一份丧失活性。片刻之间,做与不做的平衡;风险和获益的判断已经在我心头环绕纠结了数个回合。

  “家属在吗?”我问谢医生。

  “有一个侄女送病人过来,仿佛子女都不在身边。”略微含糊的回答,是因为风驰电掣般开始心肺复苏抢救一直持续到刚才,谢医生也没有太多时间来仔细询问病史。

  “我做不了主,他的子女都在北京……”抢救室外的中年女子惶恐地对着我,惊恐无助地立刻拨打北京的电话。

  “你先不要问,听我说,您父亲急性心肌梗死,刚才出现心跳停止,20分钟抢救之后,现在心跳刚恢复,我们希望采取一些治疗手段,来开通他的堵塞血管……”模棱两可地说了治疗选择,风险和获益评估仍然沉重地压在我的心头。

  “医生,我知道你说的意思,请你选择最好的方案来治疗,费用和风险我都能够承受。”一个中年女声果决地回答我,那种坚决和简洁,可以约莫估量出,那是一个职场上干练的精英。手握着iPhone,瞬间可以直面各种商场上的变化,英姿飒爽中带着一点麻辣的赌性。

  “我们会给他静脉溶栓,安全起见,短暂观察之后,确定有没有机会送导管室做急诊PCI手术。”我瞬间决定了治疗方案,很清晰地征求她的意见。

  二十年的心内科历练,我不见得不知道,家属在危难时刻表达出来的迅速而坚决的信任有很大的不确定性,就像岩壁上,你决定承受全身重量的那个关键的小岩石,也可能瞬间松脱,让你坠入深渊。

  “如果所有治疗都不能让血管通畅的话,病人会死亡。”我不由自主加重了语气。--她不在场,无论如何都体会不到死亡就在眼前盘旋的压迫感。

  “我同意,我不是学医的,但是医生,请你马上全力去做,不要有顾忌,我立刻订机票回来补上所有签字。”她坚决地说。

  身为一个从大学附属医院派到医联体县级医院来的副院长,我的主要职责是为这个县建立快速高效的胸痛中心,眼下任何一个疑难危重病历都非常关键,影响到胸痛中心所有医生的信心,也影响到胸痛中心的口碑。但此刻,我带了一丝赌性地想:我赌人性是善良的。为了攀向目标,我必须牢牢握住此刻,去向未知……

  “准备阿替普酶……”我向急诊科、心内科几个医生环视一眼,发出明确的指令,我的决策是:先静脉溶栓,溶通一点也是好的,等待片刻,稳定循环之后送往导管室做急诊PCI。

  没有异议,急诊科医生忙着复查血气分析,检查瞳孔对光反应……顺便拿起超声探头看一下那颗刚刚按回来的心脏。短轴切面上,前壁心肌的收缩无力。转瞬还有短阵的室性心动过速,心脏整个不协调地抽动几下。

  心内科傅医生拿着流程单问我:“D2B时间会延长……”规范的流程上,这的确不是一个好的成绩。

  “没事,我们要的是治疗结果,不是一个数字。”我简单地回答,这也是我努力在说服自己的。清晨的阳光明亮地投射在墙上,窗外丘陵绵延起伏的弧度在提醒我,这里是边远的一个县级医院,没有ECMO,没有IABP时刻待命,能够获得的支援非常有限,如临深渊,需要做出和以往不一样的判断和决策。

  时间过去了三个小时,“OK”我看看墙上的钟,病人的血压在慢慢稳定,但是……我摘下眼镜来看心电图纸上细小的格子,目测一下,ST段下移了不到50%,傅医生接过我手中的心电图纸眯起眼睛看。

  “做吗?”他问我。近期他的操作水平已经提高了不少,但是对危重病例的判断还要依赖我的决策。

  “送导管室。”我简洁地说。血管没有达到理想的畅通的状态,需要用支架来疏通狭窄的冠状动脉。

  病人的侄女惶惑地一边打电话,一边在知情同意书上签字。

  急诊室的谢医生在抢救室里等了三个小时,到现在都没有下夜班休息,他推着除颤仪跟到导管室,准备随时开始的抢救。

  造影剂注入的一刻,助手傅医生“喔”了一声。病人的前降支近端有一个显著的堵塞,但细如一线的造影剂还是紧张万状地通过了那个狭窄,为远处的心肌提供了宝贵的血液供应。--这是三个小时前注入的阿替普酶的功劳。

  支架顺着导丝置入前降支,通过狭窄的位置,撑开。一个小小的金属装置,就能救人一命!非常顺利,没有再发生心律失常,造影剂顺畅地通过,划出完整的前降支图形。25分钟,完成所有操作。

  “OK”导管室外的急诊科医生看着屏幕,大力鼓掌。厚重喜悦的蓬蓬声,就像球迷在庆祝一个精美绝伦的进球。

  “没有溶通的话,岂不是耽搁了时间?”导管室内,傅医生动作迅速地撤除鞘管,压迫桡动脉,一颗心终于放下,他忍不住问我。

  他说得没错,那颗停过20分钟的心脏,无论选择哪一条路,都要承受未知的风险。处理这样的危重病人,没有现成的成熟方案能保证成功。我向屏幕上前降支图像注视片刻,享受片刻赌赢后,或者说成功攀上岩顶后,多巴胺带来的兴奋和满足,没有回答。

  呼吸机单调而有节奏的送气声,为病人支撑着此刻脆弱的生命。但是2天后,我再到ICU病房的时候,他已经恢复了活力。

  气管插管拔除后,他的声音苍老带着嘶哑,粗糙的手已经很有力,一把握住我的手。“我是死过一次了对吧?”老叶是个风趣的人。

  “护士妹妹们说,我很运气,有个特别厉害的女儿。”他乜一眼旁边穿着隔离衣来探视的女儿……那位女士在监护室门外已经再三地谢过我。

  “而且,很运气,我遇到了最厉害的黄医生。”我双手回握住他的手,温暖的触觉真好,血脉丰盈的肌理,有力的脉搏,血管里流动的是逐渐恢复强壮的生命力。

  汗流浃背,紧紧贴着岩壁,那个晚上,又是在那个转弯处,攀到接近岩顶只有一米左右的时候,手握处一个打滑,整个人顺着绳索坠下,又一次登不了顶。在半空缓缓垂下的时候,sb273.com:甩一甩酸痛的手臂,看着方才努力攀援上行的一步一步,我庆幸地想:还好这只是一个游戏。

  在真实世界里,我灵敏得多了,这一年多来,深刻地理解了:不同级别的医院,需要按照实际情况,做出不同的选择,那些未知的、崎岖的、险峻的路上,没有“最正确”,只有“最适合”的治疗方案。

  还有,我望望窗外,远山温柔连绵的曲线,明天是例行的胸痛中心讨论会,我得向急诊科、ICU、心内科的弟兄们详细解说这个病例。为这个山城建立一个可靠,成熟的胸痛中心,是我中年生命中最重要的使命之一。

  (感谢浙医一院浦江分院黄朝阳副院长提供本病例)

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